अनुसूची – १२
(नियम ३४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

मिति :-
श्री जिल्ला विकास समिति,
………………………… जिल्ला

महोदय,

मैले÷हामीले खानी तथा खनिज पदार्थ ऐन, २०४२ र खानी तथा खनिज पदार्थ नियमावली, २०५६ बमोजिम निम्न बमोजिमको क्षेत्रमा साधारण निर्माणमुखि खनिज पदार्थ ………………………. को खनिज कार्यको अनुमतिको लागि देहाय बमोजिमको विवरण खोली निवेदन गरेको छु / छौं ।

१. व्यक्तिको,

नाम ः-                                                           पेशा ः-
हुलाक ठेगाना ः-                                         फ्याक्स नं. ः-
टेलिफोन :-–                                            टेलेक्स :-

२. सँगठित संस्था ÷                              फर्म :-                                                      कम्पनीको,  नाम ः-
हुलाक ः-
टेलिफोन नम्बर ः-                                                                                             फ्याक्स नं. ः-
टेलेक्स नं.ः-                                                                                                       दर्ता मिति र नं.ः-
दर्ता भएको निकाय ः-
मुख्य संचालक ः-

३. खनिज कार्य गर्न चाहेको खनिज पदार्थ ः-धधध।बिधअयmmष्ककष्यल।नयख।लउ छट
४. खनिज कार्य गर्न चाहेको अवधि ः-

५. प्राविधिकको व्यवस्था ः-

(१) आफै भए (क) व्यवसायिक योग्यता र तालिम
(ख) अनुभव
(२) अन्य भए (क) नाम र ठेगाना
(ख) व्यवसायिक योग्यता र तालिम
(ग) अनुभव

६. साधारण निर्माणमुखि खनिज पदार्थको खनिज् कार्य गर्न माग गरेको क्षेत्रको चौहद्धि विवरण :-

……………………………………. अन्चल …………….. जिल्ला ……………… न.पा.÷गा.वि.स. स्थान ……………….. को ………………………….. लाई मूल चिन्ह मानी सोबाट पूर्व ……….. मिटर पश्चिम …………… मिटर उत्तर …………….मिटर र दक्षिण ……… मिटर जम्मा……………… वर्ग कि.मि.

संलग्न कागजातहरु :-                                       निवेदकको,–

१. दस्तखत :-
२. नाम :-
३ मिति :-